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13.709/2018 (LGPD)
1 - Informações Básicas
*
Data
*
Origem
Notificação
*
Título da Ocorrência
Acidente Biológico
Acidente de Trajeto
Acidente Típico
Atraso no diagnóstico e/ou tratamento
Broncoaspiração
Desabastecimento de insumos
Desistência do tratamento
Erro de medicação (paciente, horário, prescrição, via, dose)
Erro na dispensação de materiais/medicamentos
Evasão do paciente
Extravasamento de contraste
Extubação acidental
Falha em equipamentos (perda, quebra, falta)
Falha na administração de dietas
Falha na comunicação
Falha na documentação
Falha na identificação do paciente
Falha no diagnóstico ou tratamento
Falha no Processo (SIRESP/CROSS)
Falhas envolvendo cateter Ex. CVC, AVP, PAI, PICC, SVD
Falhas ocorridas em laboratório
Farmacovigilância
Flebite
Flebite (Externo)
Hemovigilância
Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS)
Lesão por pressão - Estágio I
Lesão por pressão - Estágio II
Lesão por pressão - Estágio III
Lesão por pressão - Estágio IV
Lesão por pressão - Não Classificável
Lesão relacionada a dispositivo
LPP (externo)
Óbito Cirúrgico
Óbito hospitalar (óbito <24h) fora do ambiente da UTI não paliativos
Óbito ou lesão grave materna associada ao trabalho de parto
Outros
Outros tipos de lesão (externo)
Perda de SNE
Perda/extravio de prontuário
Procedimento cirúrgico realizado no local/lado errado do corpo
Procedimento realizado no paciente errado
Quebra de acordo
Queda do paciente
Queimaduras por bisturi
Reabordagem Cirúrgica
Reinternação
Suicídio/ tentativa de suicídio do paciente
Tecnovigilância
Transporte do paciente inadequado
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Unidade Notificadora
*
Unidade Notificada
Envolveu Paciente/cliente externo?
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Prontuário/Código atendimento
Turno
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Nome
Faixa etária
*
Sexo
Masculino
Feminino
Outros
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Descrição e evidência objetiva encontrada
Data do Incidente: Descrição do Evento:
2 - Ação Imediata
Sim, Houve ação imediata da unidade notificadora / ação de mitigação.
*
Descreva a ação imediata que foi realizada
*
Data da Ação
3 - Evidência
Anexar arquivo de evidência (Tamanho por arquivo 256M. Quantidade de arquivos permitida 500)
Notificado Notivisa
Vigimed
Notificado integrare
Salvar
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Data prevista para finalizar
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Etapa
Descrição e evidência objetiva encontrada